急性化脓性阑尾炎

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一个细节被忽略,小儿肠炎2天后,发生十二 [复制链接]

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导语

一定要注意!

案例

患儿,姜xx,女,5岁,因“发热、腹痛5天,皮疹3天,呕吐、腹泻2天”于7.:00以“小儿肠炎脱水并电解质紊乱,荨麻疹”收入院,患儿5天前无明显诱因出现发热,体温最高达38.2℃,给予退热药物可降至正常,伴腹痛,脐周明显,阵发性发作,在家给予口服药物治疗,未再发热,3天前出现皮疹,风团样皮疹,伴瘙痒,2天前出现呕吐,呕吐物为胃内容物,伴腹泻,在家给予输注药物治疗,仍有腹痛,门诊以“小儿肠炎、脱水并电解质紊乱、荨麻疹”收入我科病房。

患儿自发病以来,神志清,精神稍差,进食、睡眠欠佳,小便减少,皮肤粘膜干燥,口唇干燥,面部可见散在皮疹,入院后完善辅助检查,给予补液等对症治疗。查血常规示白细胞:28.24×10^9/L;C反应蛋白:.57mg/L;血清淀粉样蛋白:.79mg/L;降钙素原1.05ng/ml,入院后患儿自解大便1次,为黑色便,主诉腹痛,遵医嘱急查腹部B超,急查大便,腹部B超无异常,大便示:隐血(+),白细胞8—10。

治疗护理过程

7.30

入院后复查血常规及完善其他相关检查。患儿有发热,腹泻,恶心,呕吐,考虑存在肠道病毒感染,给予补液对症治疗,告知患儿家属饮食、休息及注意事项,患者及家属表示理解。

7.31

患儿神志清,精神差,日间反复腹痛,测体温36.1℃,疼痛评分5分,血压/71mmhg,血氧饱和度99%,心率80次/分,通知值班医师,遵医嘱给予颠茄3ml口服,,给予5%GSml+丁溴东莨菪碱5mg静滴,嘱家属给予患儿暂禁食,请小儿外科会诊,怀疑存在外科风险的情况,建议转外科治疗。夜间患儿仍间断腹痛,精神差,给予开塞露肛注后患儿自解黑色大便,患儿仍诉腹痛,疼痛评分2分,医师查看患儿后,给予颠茄3ml口服,患儿神志清,精神欠佳,行腹部CT,CT显示患儿腹腔内有气体,怀疑消化道穿孔。(患儿行腹腔镜下探术后确诊十二直肠穿孔),转小儿外科进行手术治疗。

病案总结分析

1、胃十二指肠溃疡急性穿孔是指肠溃疡的严重并发症,起病急,变化快,病情严重,需紧急处理,若诊治不当可危及生命,急性穿孔后,具有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物进入腹腔,引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出,约6-8小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎,由于剧烈的腹痛、强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素,病人可出现休克。

2、穿孔的症状主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛,并迅速波及全腹,但以上腹为重,病人疼痛难忍,并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速,血压下降、四肢厥冷等表现,常伴恶心,呕吐,患儿发生肠穿孔时,患儿剧烈腹痛,腹胀,患儿面色苍白,脉搏及心率增快等。

3、上消化道出血系指Treitz韧带以上的胃肠道出血,出血表现为呕血或便血或两者均有,出血量5ml以上时,大便潜血试验阳性,小量出血可无明显的全身症状,大量出血可导致休克与贫血。

4、东莨菪碱,抗M胆碱药,主要用于解除平滑肌痉挛,胃肠绞痛,胆道痉挛以及急性微循环障碍及有机磷中毒等,如急腹症诊断为明确时,不宜轻易使用。

5、询问病史,患儿三天前在家已出现黑便,患儿家属未重视大便情况,医院就诊。

经验分享

1、护理人员应重视化验结果,该患儿血常规示白细胞:28.24×10^9/L;C反应蛋白:.57mg/L;血清淀粉样蛋白:.79mg/L;降钙素原1.05ng/ml,大便隐血(+),白细胞8—10,等这些化验结果均提示我们要对该患儿进行重点观察。

2、由于患儿年龄较小,不能准确诉说腹痛的性质和腹痛的位置,所以病情观察尤为重要,护士要知晓腹痛患儿的观察重点。小儿腹痛是儿科常见的临床表现之一,有发病急、变化快、病情严重而复杂、需要紧急处理,且婴幼儿语言表达能力差,常常用哭闹来表达不适,护理观察时,要认识到婴幼儿的特殊性,观察要细致,准确及时的发现潜在危险信号,密切观察疼痛的部位、程度、性质及伴随症状.为诊断提供依据,使患儿得到及时的救治.

(1)急性胃肠炎

腹痛,以上腹部和脐周围为主,常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻,亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛,多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进。

(2)急性阑尾炎

大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛,数小时后腹痛转移至右下腹,呈持续性隐痛,伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点,约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征,典型的是麦氏点(McBunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛。

(3)急性胰腺炎

多数有胆石症病史,上腹部持续性疼痛,向腰背部放射,可有恶心、呕吐;重症病人腹痛迅速扩散至全腹,常有发热,并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛,可有黄疸、移动性浊音阳性,脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。

(4)胃、十二指肠溃疡穿孔

以中上腹痛为主,多为持续性痛,多在空腹时发作,进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时,突发上腹部剧烈疼痛,如刀割样,持续性,并在短期内迅速扩散至全腹,可有恶心、呕吐,发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。

未穿孔者中上腹可有轻压痛,但无肌紧张,亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛,腹肌紧张呈“木板样强直”,反跳痛,肠鸣音消失,可出现气腹征和移动性浊音,肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,可表现为转移性腹痛,应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外,溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高,应与急性胰腺炎鉴别。

3、护士作为病情观察者,考虑问题要全面,根据患儿出现的阳性体征不应只考虑本科室的常见疾病,也要考虑是否存在其他相关疾病。

4、患儿腹痛的情况在小儿科常见,要积极寻找原因,对一些缓解腹痛的药物不要盲目使用,并与医师做好沟通,以免掩盖患儿病情。

5、责任护士应做好入院评估,询问病史尤为重要。

来源/护士网

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