县域分级诊疗其核心点在什么地方？它解决了什么问题？有可能带来哪些问题？它对处方药营销会带来哪些影响？
本文不会给你答案，但看完本文你大致就已经了解天长模式的核心特点，以及卫生部门为何要推天长模式。在我预计，以后的县域分级诊疗基本上就是按照天长模式走了。为什么呢？其实也很简单，它解决了医保付费的大头：异地住院。
异地住院有哪些坏处呢？
1）本地费用照出，但什么好都没有捞着；
2）异地住院，外院收费肯定不低，异地住院的人多了，难保医保不穿孔；
3）本地医疗机构开工率低，医保效率极度低下。
当然这仅仅是一个观察点而已。对于处方药营销来说，分级诊疗的实践已经证明：以前的经验要重新来过，但有一条不变，KA永远是对的。本文不对县域分级诊疗做太多的有关营销方面的解读。
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天长，位于安徽省东部的县级市，素有“安徽东大门”之称，除一面与安徽省来安县接壤外，三面被江苏环抱，属于南京一小时都市圈城市。一般来说，背靠南京市这样优质医疗资源密集的大都市，县域内的患者往往要被“虹吸”上去，很难留得住，可天长市凭借2医院、1医院和众多基层医疗卫生机构，竟奇迹般地做到了县域内就诊率超过90%。
实现分级诊疗，天长市究竟有什么“绝招”？
1、支付方式有玄机
医院，当地仅有的2医院之一，医院开放床位张，年门诊达到46.8万人次，收治住院病人3.32万人次。王浩是该院副院长，分管业务，医院健康管理部主任。
说到分级诊疗，王浩提得最多的就是医共体。医共体是安徽省县域医改的“招牌菜”，王浩介绍，医共体的全称是医疗服务共同体。按照安徽省对县域医疗服务共同体试点的安排，天长市共组建了3个医共体，分别由医院、医院医院医院。县域内的每家乡镇卫生院要选择一个医共体签约，成为该医共体的成员。这样，每个医共体就有了各自对应的辖区。医共体内的人、财、物统一管理调配，开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、连续服务的模式，负责解决辖区内群众看病就医问题。医院负责对医共体内的基层医疗卫生机构技术帮扶和监督管理。
如果仅此而已，那么天长市做法与很多地方实施的县乡村一体化管理和医联体没有多大区别。然而接下来王浩说出了医共体的关键：
“每年年初，新农合和城镇居民医保的资金在县里预留10%的风险金后，其余按医共体各自辖区内的人口数，划拨到医院的账上。辖区内患者医疗费用医院账上扣。到年底核算，超支不补，结余留用。”王浩说。
这种支医院的行为模式。
医院是第一医共体的牵头单位，该医共体辖区内共有38万人口，占全市人口的60%以上，是3个医共体中最大的一个。王浩说：“以前1.5亿元的医保资金在那放着，我们只有多收治病人，才能从医保资金里获得更多收入。现在不一样了，新农合医院口袋里了，我们就要想办法少支出，患者的医疗费用不再是我们的收入，而是成本。医院只有为患者省钱，才能自己赚钱。现在能在基层治医院，能在门诊治疗的尽量不住院。”
2、把“共”字做实
可是，老百姓看病是自由的，要实现小病不出镇不能靠一厢情愿：医院要舍得把患者向下转，基层得愿意接、“接得住”，老百姓还得信得过基层医疗技术，愿意留在基层治疗。这3个环节少了哪个都不行。
天长市卫生计生委主任、*组书记杨辅仁说，安徽省的医共体与其他地方的医联体有本质的不同，关键的差别就在“共同”二字：“医院与基层医疗机构形成利益的共同体、责任的共同体、发展的共同体。”
“以阑尾炎手术为例，”杨辅仁说：“在乡镇卫生院需要元左右的费用，医院至少要元。这意味着，把一位阑尾炎患者留在基层手术，就能为医共体节省元。县医院各项成本都很高，县医院做一台元的阑尾炎手术，医院的人力、手术室、病房各种资源不说，医院实际收入还达不到元。所以把阑尾炎这样的小病留给基层治疗，医院的利益。”
因此，基层能“接住”多少患者，医院来说至关重要。
为了让基层留住更多患者，天长市3家医共体医院都对各自辖区内基层医疗卫生机构的帮扶可谓不遗余力。王浩介绍：“医院定期派骨干医生下基层，开展教学查房、坐诊，对村卫生室进行巡查和指导。如果有特别需要、特殊疑难疾病的患者，我们随时派人下去会诊和指导。”
提高帮扶的针对性，可以让帮扶工作事半功倍。为此，该院组织骨干医师与受授单位医务人员建立师带徒关系，实行人对人、科对科的精准帮扶。针对基层的常见病、多发病，医院分别为乡镇卫生院和村卫生室编写操作性很强的门诊和住院诊疗规范，既规范了基层的诊疗行为，又提高了诊疗水平。
学习和提高的过程是漫长的，为了迅速拉高基层业务水平，医院鼓励医生去基层多点执业。目前，该院中级职称以上的医师已有人签约基层医疗卫生机构多点执业。
王浩说，医院什么利益也没有，单方面向基层“输血”，这样的帮扶恐怕在哪里也不能长久。但是在医共体的体制下，帮扶基层就是帮助自己，县医院对基层的帮扶由被动变主动，很多人、财、物的投入都是不计报酬的。
那么，收治更多患者，乡镇卫生院的动力是什么？
杨辅仁说，基层的患者多了，不仅可以提高基层医疗技术水平，从经济收益上看也会有直接的好处：一方面，患者多了能增加乡镇卫生院的业务收入；另一方面，每年年底结余的医保资金，会在医共体内部按6：3：1的比例，在医院、辖区内乡镇卫生院和村卫生室之间分配。这就是说，在医共体体系下，医院和基层医疗卫生机构收入是共享的，为医共体节省元的支出，乡镇卫生院可以分得其中的30元。
王浩说：“医院，医院：从业务上我们帮他们提高，我们的患者出院后，健康档案会跟随患者回到乡镇卫生院，这时就需要由基层医疗卫生机构负责督促患者按时用药、合理饮食，避免复发和二次入院，替我们完成治疗的后续部分。”
县医院和基层医疗卫生机构形成了良好的互动，不仅使医共体的利益最大化，同时也最符合老百姓的利益。“基层看病花钱少、报销比例高，就医负担会减轻不少，也免得再往县城跑。同样，从医保基金的角度来看，基金也更安全了。”杨辅仁说。
3、花得少，还要治得好
通过支付方式改革把患医院成本，固然能有效抑制过度医疗。但从以往的经验来看却难免走向另一个极端，即医院为了节约费用，人为造成医疗不足，出现推诿患者、患者住院难，进而导致患者外流。天长市又是怎样做的？
在天长医院，记者遇到了一位陪床的患者家属王建强，他的妻子已经入院治疗一年多了。这位50多岁、皮肤黝黑的男人讲述自己妻子在一年前突然晕倒、到入院查出患有脑血管畸形、再到妻子手术和术后康复的过程。采访中看不出王建强久病床前的疲惫和焦虑，他反而显得很乐观，对治疗康复很有信心：“妻子去年入院时意识不清，已经不认识人了。现在除了一侧的腿和手还不太灵活外，已经能下地走路了，其他方面也有明显好转。”医院的各种便民优惠*策：“住院费用70%多能报销，经济压力也不算大。所有费用是不用个人垫付直接结算，手续也很方便。”
但是当记者问到属于哪个医共体时，王建强楞了一下，反问道：“啥是医共体？”
天长医院书记谢传鸣告诉记者，医共体虽然有各自的辖区和管辖人口，但辖区居民是不与医共体签约的，居民不知道有医共体很正常。医共体虽然名义上有各自所辖的居民，医院就医时并不受到约束，可以自医院。
“我们天长医院是第二医共体医院。如果我们辖区的居民去了第一医共体的医院看病，在手续和报销待遇上患者不会感到任何区别，但到年底时，这笔医保费用，医院要找我们第二医共体结账。”谢传鸣说。
原来，天长市已医院为了节省费用造成医疗不足，故而成立了3家医共体，形成三足鼎立、彼此竞争的态势：谁敢在医疗和服务质量里“掺水”，患者就会去别的医共体，甚至离开天长市，去南京、上海、北京这些大城市治疗。但不管患者去哪里看病，治疗费的报销部分都要由其所属的医共体买单。对于医共体来说，流失患者就意味着已经到账的资金也会医院的收入，而自己只能当个“过路财神”。
“医院买单，会不会在治疗其他医共体的患者时开大处方呢？”记者问。
谢传鸣说，医共体之间在相互结算时，同时要移交患者的治疗病历和费用清单给对方审核，如果被发现有过度医疗行为，医共体有权拒付相关费用。为了规范诊疗行为，天长市的县域医共体制定了多种疾病的临床路径，既用于对内管理，也作为彼此结算时相互监督的依据。
小小的县城，医院的位置很近，竞争的激烈程度不言而喻。每个医共体都希望能把自己辖区里的患者留在医共体内看病，最好还能“抢”到其他医共体的患者。谁敢在医疗质量上“掺水”、服务态度上“甩脸子”，无异于砸自己饭碗。
4、从医疗服务到健康服务
小病在乡镇可以节约医疗成本，但是大病医院治疗，甚至医院。这不仅对患者和家庭带来巨大的冲击和经济压力，也造成医共体资金的流失。因此，减少居民患大病的机会，是增加医共体收入的关键。
王浩说，很多疾病在初期如果能早发现、早治疗，不仅治疗花费少、效果好，患者也少“遭罪”；而一旦发展到晚期，不仅治疗花费巨大，也很难治愈。他说：“特别是像高血压、糖尿病这类慢性病，如果平时疏于管理，一旦发生并发症，后果就会非常严重。但是很多疾病在初期症状并不明显，加上老百姓健康意识薄弱，往往容易被忽视，小病‘养’成了大病。”
医共体改革实施以后，居医院里被提上了前所未有的重要位置上。医院专门成立了健康管理部，把健康教育、公共卫生、慢病管理、基层培训等工作纳入该部门，由王浩担任部主任，亲自抓健康管理。一方面组织义诊和各种宣传日活动，利用这些机会向群众开展健康教育；另一方面，对乡镇卫生院和村卫生室加大培训力度，指导他们如何做好基层群众的健康管理工作。把乡镇卫生院和村卫生室的公共卫生和健康教育工作纳入考核，考核结果与年终结余资金的分配相挂钩。
天长医院则利用中医治未病理念的优势，深入基层开展疾病筛查。谢传鸣介绍，改革后该院成立了治未病中心，推行中医体质辨识体检，按人体不同的9种体质，指导群众个性化的自我保健，对发现的亚健康人群实施中医干预，仅年就对1.5万人进行了中医体检。
天长市是上消化道癌症多发的地区。谢传鸣说：“很多消化道癌症发病前几年就可以检查出癌前病变，这时候治疗甚至不用开刀，在乡镇卫生院就能根治。但等到发展成癌症再治疗，就需要经历检查、手术、放化疗、复查等一系列规范化治疗，患者不仅遭罪、花钱多，还有很高的复发率。所以我们去年面向高危人群开展早癌筛查工作。”据了解，该院年完成例早癌筛查，对发现的癌前病变及时处理，取得了很好的社会效益。
杨辅仁说，县医院不惜投入大量资源去做健康管理，从过去一心钻研疾病治疗，到现在放下身段积极开展健康管理和疾病预防工作，这是县域医共体改革带来的好现象。“研究结果表明，在预防阶段每投入1元，就可以节省治疗阶段8元的费用，节省抢救阶段元的费用。医共体下大力气抓预防、抓健康管理，即使算经济账也是划得来的。”杨辅仁说。
“随着医共体上下级医疗机构合作越来越紧密，医院只收住院患者、门诊下沉到社区和乡镇、健康管理县乡村联防联控的格局？”记者问。
“目前来看有这个趋势，我们也在观察，不排除会有那么一天。”杨辅仁说。（本文来自《中国卫生》）
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