昨天晚上11:30,急诊室送上来一个腹痛的病人，诊断为阑尾炎。病人是用轮椅推着上来的，不停地呻吟，手抚肚子，看起来肚子很痛。
患者阑尾炎的诊断，由一位外科医生和一位内科医生一起完成。他们都是我老师一辈的高年资医生。看起来，我只要安排急诊手术切掉阑尾就可以了。
按照平时养成的习惯，我开始问病人病史。他32岁，中午的时候，自己用冷饭煮泡饭吃，在吃下泡饭约20分钟以后，就感到了肚子痛，并且开始呕吐。刚刚开始吐出来是吃下去的东西。后来吐的就是酸水了。从那个时候开始，他就一阵一阵的肚子痛，不断地呕吐，从中午到现在，大约吐了二三十次。他是肚子痛，一直在脐孔周围的疼痛。他感觉到腹胀，发病以来一直没有放屁和解大便。
问完病史，我再给他做体格检查。他人很瘦肚皮很薄，整个肚皮软软的，没有肌肉紧张。他的肠鸣音非常活跃。他的右下腹确实有压痛。但是我能够感觉摸到压痛的地方，有鼓起的肠管，压下去能够感觉到肠管咕噜咕噜地蠕动。最明显的特征是，腹部压痛并不固定。我还能够摸到他结肠里面的成串的粪块。
从问到的细节里面，从查到的体征看，不支持阑尾炎的诊断。
你见过阑尾炎患者一天能够有二三十次呕吐吗？一般的阑尾炎患者，恶心，呕吐，也会有，但是不会很频繁。
因为阑尾炎症的影响，阑尾炎患者的肠鸣音，在炎症不严重的时候是接近正常的，在炎症很严重的时候，肠鸣音是减弱的。所以患者的肠鸣音活跃不像患了阑尾炎。
因为阑尾相对固定，所以患阑尾炎的时候，患者腹部的压痛是固定的。我一遍又一遍的摸患者的肚子，发现他的压痛点并不固定，这和阑尾炎的体征不符合。
结合患者结肠里成串的粪块，一种构想，逐渐成形:他的冷饭已经变质，煮泡饭的时候煮的时间不够，不足以杀死细菌，或者冷饭经细菌作用已经有*，所以吃了泡饭就吃坏了肚子，就会拉肚子。而结肠里的粪块，则让他拉肚子也拉不出来，就产生了腹痛。
要证实我这种构想，我需要证据来证明，我要证据说明阑尾是正常的，也需要证据来排除腹内疝肠管嵌顿导致肠梗阻的可能性。因此，我带他去做了一个盆腔CT。
凌晨零点，我陪同他和他老婆一起去做CT。我陪他们去，一医院不熟悉，晚上很难找到地方，另外一方面，我也可以在CT室电脑上动态地观察CT扫描下的各个层面。
他的CT显示阑尾正常
我和放射科医生一起看CT的各个层面，找到了他的阑尾，虽然比一般的人要粗一点，但是阑尾的周围清清爽爽，没有任何炎症渗出物。这就肯定了他没有患阑尾炎。CT里，我也看到了他结肠里的粪块。CT的结果印证了我的判断。
我让护士给他灌一次肠，软化和润滑那些粪块，让他拉出那些硬邦邦的粪块，从而让他可以拉得出肚子。用-2针解痉，用庆大霉素抗炎，就这么简单的用药。
其实灌好肠，拉完大便，他肚子就已经不大痛了。凌晨一点，病人睡着了。我看他睡得真是香香甜甜。可我却再也睡不着了。睡不着，我就写这个文章。
我把这个故事告诉大家，是想告诉年轻医生们，仔细询问病史，认真给病人做体格检查，细节着手，可以找到很多诊断的依据，这些细节是任务现代化仪器检查替代不了的。细节结合逻辑推理，诊断有了方向以后，我们才做检查，做检查是为了印证我们的判断。
白衣山猫