子宫内膜不讲武德！
尽管书上说生长在宫腔和子宫肌层以外的子宫内膜都算异位，但多数异位的内膜都会跑到盆腔脏器和壁腹膜上，其中以卵巢和宫骶韧带最为常见。因此，子宫内膜异位症多数情况下都是妇科医生来处理，且绝大多数都是择期手术。然而今天出现在周三夜急诊患者的子宫内膜异位得却显得有些“不讲武德”，不仅不按常理出牌跑到了阑尾腔里，还让阑尾命丧柳叶刀提前结束了它原本可以光辉的一生。迷失的子宫内膜啊，我劝你耗子尾汁。病例介绍患者，女，32岁。因“转移性右下腹痛24小时”就诊。现病史：1天前，患者在无诱因下突感腹痛，起始局限于上腹部，疼痛不伴放射、无发热及腹泻，伴纳差、恶心以及呕吐，呕吐物为胃内容物。后患者述腹痛逐渐转移至右下腹，疼痛无加重但持续不缓解，于是来我院就诊。追问病史：患者诉经期规律，无痛经史，否认妊娠。入院时患者血压/70mmHg，心率70bpm。神清、气平，无脱水貌，腹部平坦，肠鸣音正常，右下腹压痛（+），有肌卫，无反跳痛。Rovsing及Blumberg（-）。诊治经过基于患者临床症状，急诊医师高度怀疑患者存在急性阑尾炎。于是进一步行实验室及影像学检查。血常规示患者白细胞计数/mL，腹盆腔CT示患者阑尾居盲肠后位，且直径增大（0.8cm），密度与周围脂肪组织相近。至此，急性阑尾炎诊断基本成立。图1：腹部CT示阑尾增粗，周围脂肪间隙模糊。
图2：腹部CT冠状面
于是，患者接受了急诊下的腹腔镜阑尾切除术。腹腔镜检查未发现腹腔及盆腔其他部位存在异常，仅见阑尾充血水肿，周围有纤维性渗出。手术顺利且术后未发生并发症，患者在术后1天后出院，并遵医嘱口服抗生素及镇痛药物。治疗过程平平无奇，术后病理倒是让外科医生直呼惊讶！阑尾病理：肉眼观8.1*0.4cm，粘膜呈天鹅绒及浆液状，为灰褐色。镜下显示阑尾腔内有脓性渗出，固有肌层见子宫内膜间质及腺体侵犯，有急性浆膜炎表现，余未见异常。图3：术后病理（x）见阑尾腔内子宫内膜间质及腺体侵犯
图4：术后病理（x）经验总结子宫内膜异位症主要发生于盆腔腹膜和生殖器官，发生于消化道者较少见。生育期女性子宫内膜异位症发病率为4％～17％，而子宫内膜异位到胃肠道的发生率为3％～10％。胃肠道子宫内膜异位的发生率在右半结肠、盲肠、小肠和阑尾依次递减。发生于阑尾的子宫内膜异位症非常罕见，常引起多变的临床表现（如急性阑尾炎、阑尾穿孔、肠套叠、潴留性黏液囊肿等）。因子宫内膜异位症可致黏膜慢性增生，使阑尾粗大肿胀，故有多例误诊为阑尾肿瘤的报道。对于本病例而言，患者典型的转移性右下腹痛的表现以及白细胞增多和阑尾增粗的实验室和影像学表现都对患者急性阑尾炎的诊断进行了支持，因此在治疗的处理上并不存在问题。本例患者既往月经周期规律、否认经期疼痛，且在影像学和腹腔镜下探查时均未发现腹腔内其他位置的内异证据，在这种情况下脱离病理对病因诊断几乎是不可能完成的任务。好在最终的病理诊断并不影响手术决策，这条阑尾终究是保不住的。病理结果得出后，医生对患者进行了电话随访以及患者教育。考虑到患者病因的特殊性，医生建议进一步就诊于妇科门诊以明确是否存在其他部位的内膜异位。若后续出现经期疼痛等不适可以考虑手术或激素干预。外科医生相对于内科医生最大的区别之一也许在于在诊断相对“模糊”的情况下做诊断性治疗的自由度更大，且“虽然不知道具体是什么但是打开看看就知道的”的探索精神似乎也无伤大雅，最终还是解决了患者的问题。总而言之，即便病因再罕见，那也是病理科同道需要关心并最终给出诊断的事情啦。欢迎加入外科急诊是每个外科医生成长的必经之路，充满荆棘坎坷，个中酸甜苦辣体会过的人自然懂。《周三夜急诊》是医学界外科频道新设立的常驻专栏，旨在为大家分享有趣的外科急诊病例，总结急诊外科诊疗经验。欢迎各位同道一起讨论诊治得失，也欢迎大家投稿原创病例。如有需要，可在后台留言申请入群。病例来源：
DrumondJPN,deMeloALA,GerminiDE,MorrellAC.AcuteAppendicitisSecondarytoAppendicealEndometriosis.CaseRepSurg.Oct10;:.参考文献：1.PereiraB.M.,MendesC.A.,RuanoR.M.,etal.Acuteappendicitismaynolongerbeapredominantdiseaseoftheyoungpopulation.AnaesthesiologyIntensiveTherapy.;51(4):–.2.TeigaE.,RadosevicA.,SánchezJ.,etal.Ararecaseofrightlowerquadrantpain.BJRCaseReport.;5(2)3.孙屏,陈许蕾.阑尾子宫内膜异位症伴急慢性阑尾炎2例报道[J].诊断病理学杂志,,25(1):55-57.DOI:10./j.issn.7-..01..本文首发：医学界外科频道
本文作者：一条锦鲤
责任编辑：快乐小杨
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