我经管过这样一个患者。患者是从急诊科转到妇科住院部的，当时她的症状很重，有很典型的急腹症表现，是用轮椅推着进病房的。
可能有人在想，急腹症为什么转到妇科了？事实上，患者在急诊科那边已经做过了一系列检查，已经明确地排除了急性阑尾炎和溃疡病急性穿孔这一类疾病，并且妇科B超给出了具有高度指向性的诊断意见：考虑巧克力囊肿破裂。
是不是这样？
从已经做过的检查综合分析，患者有腹腔镜探查指征，后来，我们为患者实施了腹腔镜探查术，证实了此前的推断。
患者盆腹腔中沉积了大量的淡血性巧克力样液体，双侧附件区也各有一个囊肿，囊肿表面呈灰蓝色。
因为患者比较年轻，我们当时便为其做了双侧卵巢囊肿剥除术。术后，在我们的建议下患者继续接受GnRH-a药物治疗。
整个过程到这里就基本结束了。
大家看了以后，可能觉得这个并不难。但，我想说的是，临床上巧克力囊肿破裂这个病还是存在一定的误诊率。这决不是空穴来风，从我查询的文献看，关于误诊的报道还为数不少。
因此，我们务必要引起高度重视。
既然它容易误诊，那么我就结合《住院医师规范化培训妇产科示范案例》这本书，来重点写一写巧克力囊肿破裂的鉴别诊断。
鉴别诊断：异位妊娠破裂或流产：此病可以表现为急腹症，但是患者有停经史，我们可以根据血、尿HCG检查及后穹窿穿刺进行鉴别。
卵巢肿物蒂扭转：这个病和巧克力囊肿破裂差别还是比较大的，因为它没有内出血体征，有腹痛，但不会有明显的压痛和反跳痛，B超检查就可以鉴别。
急性阑尾炎：此病可以表现为急腹症，但它的一个特点，我们都知道，就是最明显的压痛点在腹壁阑尾麦氏点。我们可以通过后穹窿穿刺进行辅助诊断，如果是脓液，那么就可以诊断急性阑尾炎。
卵巢*体破裂：与月经周期有一定关系，一般在月经周期的第10～18天，多数在排卵期后。这个病可以表现为腹部的压痛和反跳痛，但其后穹窿穿刺为暗红色不凝血，而非咖啡色液。
看到这里，不难明白，妇科可引起急腹症的疾病还真不少，但这个病例巧克力囊肿到底是怎么破裂的？是不是一定会引起急腹症？
最后，我想探讨这两个问题。
1巧克力囊肿到底是怎么破裂的？妇产科学（第9版）教材里面在讲大体病理时，写到「因囊肿周期性出血，囊内压力增大，囊壁易反复破裂，破裂后囊内容物刺激腹膜发生局部炎症反应和组织纤维化，导致卵巢与邻近器官、组织紧密粘连，造成囊肿固定、不活动，手术时囊壁极易破裂」。仔细分析这段话，可以得出一个结论，那就是因周期性出血，囊内压增高，巧克力囊肿本身有自发破裂的趋势。但经验告诉我们，在临床上常常见到一些巧克力囊肿长得很大，直径可以达到10几公分。假如这个囊肿每次因为卵巢激素变化发生周期性出血时，囊壁都会破裂一次，一旦破裂，里面的内容物便会外流，那么它不可能长到10几公分这么大，这一点很好理解。这也就是说，巧克力囊肿自发破裂，是一种潜在可能性，但并不是一定会发生，我们从教材里面也不能找到相关的说法。妇产科学（第9版）教材里面用到的关键词是「易破裂」，《住院医师规范化培训妇产科示范案例》里面的关键词是「可能穿破囊壁」。两者都没有给出明确的说法。我经管的这个患者巧克力囊肿破裂的原因也很值得推敲，我问她腹痛发作的时候在做什么，其实就是想问问有没有可能的诱发因素，比如：腹部受压。她告诉我说，肚子那会儿确实被重物压过。后来，就感觉到不对劲了。肚子越来越痛，医院就诊。是不是重物压迫导致了巧克力囊肿破裂呢？这很有可能，但是现在没法证明。2破裂之后，是不是必然会引起急腹症？答案是：NO！理由是，如果穿破的洞很小，内容物会缓慢流出，可能并不引起急性腹痛。有人可能在想，这比那种表现为急腹症的好多了。但是不是这样？我只说事实，好或坏，留给大家自己评判。事实是，缓慢流出的内容物最终只会造成异位内膜向盆腔脏器的大量扩散和继发性种植，使病变和盆腔粘连进一步加重。如果穿破时形成了较大的开口，那么就会引起急腹症。所以，是不是会表现为急腹症，完全是由穿破时口子的大小来决定的。是度的问题，但不是质的差别，因为本质上它们还是同一个病，治疗原则还是一样的。感谢丁香园站友
dxyer-霜冷长河的分享更有站友回复：最典型的就是，有好多啪啪啪后突然腹痛来的。。。
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