综述目的：概述与围手术期临床医生有关的衰弱，改善越来越多衰弱老年人的预后。
一方面是突出了有合理科学证据的领域(1)改善术前对衰弱(和“衰弱前”)患者的识别;(2)更好地了解老年围手术期会诊的适应症;(3)制定有循证证据围手术期管理计划，更好地衡量和改善临床效果;(4)尽可能更好地处理知情同意和共享决策讨论;(5)更好地在衰弱的病人群体整合姑息治疗。
另一方面的目的是确定和突出我们在理解衰弱如何影响风险、围手术期管理和临床结局方面的知识差距，这将有助于为衰弱研究的创新方向。
本期杂志封面提出：
衰弱综合征，麻醉医师应多一些了解，少一些担心！
人口正在处于一个迅速老龄化的状态；另外年，医院（NAM）宣布了一项健康长寿大挑战计划。该计划旨在确定一些创新方法，以改善健康老龄化，并实现促进无病健康长寿的目标。在这个概念的基础上，很多医学亚专业发展了起来，包括老年医学等，“衰弱”这个概念正是从老年医学中发展出来的，目前已经涉及到了很多专业领域，而在围手术期尤其重要。作为围手术期管理的专家，在那些希望健康地衰老的老年患者，需要进行手术麻醉中，麻醉医师扮演着更加积极的角色。
老年手术人群中识别出高危个体的评估方法：
存在的主要问题是基于单一器官系统或主观上的评估，且没有评估患者的生理储备，例如：心脏风险指数，ASA等；
提出了衰弱：通过建立有效的评估系统，可帮助识别术前衰弱的患者，预测术后预后并提出相应改善方案。
什么是衰弱？
目前尚未达成共识
一般认为：衰弱是一种多维综合症，其特征是生理储备不足，由于应激源导致耐受力下降（运动，生理或社会心理），个人容易遭受不良后果。衰弱：概念化一些具体特征：包括与运动表现、营养状况、心理健康和认知相关的功能下降。在临床衰弱评估，如何进行对运动表现、营养、心理状况、认知的测量尚未达成共识。
什么不是衰弱？
目前已经达成共识
衰弱与并存疾病或失能等概念不同，但会有一些重叠。
使用单一实验室或诊断成像值（低白蛋白血症，肌肉横截面积[肌肉减少症的量度]）定义衰弱，本身无法直接测量个体的衰弱状态。
衰弱并不是衰老的直接代名词，而是可以用来更好地识别相对于同龄人而言更脆弱的人。
随着年龄的增长，衰弱的患病率呈指数增长；然而，衰弱不仅是老年综合症。实际上，研究发现，与年老体弱者相比，年轻时衰弱者的不良后果相对风险更大。
围手术期衰弱的定义
衰弱是风险的综合表述，是由于多个领域与年龄和疾病相关的功能减退积累而导致的。这个定义反映了以下事实：衰弱代表整体风险状态（eg，它不仅是单一器官并发症的危险因素），衰弱是无法通过单一测量量化的多维实体。而且衰弱的状态可能会受到衰老过程（eg，细胞和组织衰竭）和疾病特定过程（DM的促炎特征或冠状动脉疾病的心脏功能下降）所影响。
当前使用两个主要框架来概念衰弱：
第一个概念框架是表型模型：其中，衰弱的存在被认为是主要的内部现象，在细胞水平上发生，这是由表型表达的能量学的崩溃和失调引起的。然后可以通过测量步态速度，握力，能量水平，体重减轻和跌倒来识别该表型；
第二个概念框架是积累缺陷模型：在这种方法中，衰弱被认为是生物(而不是时间)老化过程的量度;不是计算日历年，而是计算跨多个领域的缺陷数量（必须评估≥30个缺陷）。然后，可以通过将存在的缺陷数除以评估的缺陷数来量化存在的衰弱程度，得分介于0（健康）和1（完全衰弱）之间。
至关重要的是要认识到，尽管经常被描述为存在或不存在衰弱，但最好将其用作分级条件，其中衰弱程度越高，意味着更大的脆弱性和不利后果的风险。
图1.造成衰弱的不同维度，概念框架和常用的衰弱评估工具之间的关系
衰弱的患病情况
在一般（即非手术）人群中，衰弱的患病率随年龄呈指数增长：65岁时，患病率10％，85岁以上时，患病率50％。
外科人群中衰弱的患病率不同于普通人群：
2.1衰弱的普遍程度，会被用来评估脆弱性的工具以及用来确定衰弱性的阈值所影响；
2.2按年龄分层的衰弱发生率更高；
2.3手术的类型和紧急程度也是患病率的重要预测指标：
重大急诊手术衰弱患病率比类似大型择期手术高出8倍；
使用临床评估的多维衰弱工具，在约30％接受择期非肿瘤手术的患者中可识别出衰弱，在癌症手术中接近50％。在类似年龄的社区样本中，衰弱发生率约10-15％。
衰弱对围手术期结局的影响
对于健康的个体，手术也会引起巨大的生理压力。而在手术前出现衰弱，与不良后果风险增加和更高的资源利用率紧密相关。衰弱都可使主要并发症发病率，死亡率和再次住院风险至少增加2倍；衰弱会使新的患者报告残疾、生活质量受损的几率翻倍；并增加非家庭式出院率，是之前居住在社区中的老年人的5倍；对于衰弱的老年人，其住院时间、费用和其他资源使用率较高，增加了15–60％。
其中较高的衰弱评分（无论使用何种工具）都与更高死亡风险相关。大多数描述衰弱与不良结局的关系的研究都集中在大型住院手术中，认识到在低风险的手术中，衰弱预示着的不良结局也很重要。包括限期和急诊阑尾切除术和胆囊切除术，其中衰弱对死亡率的相对影响要比剖腹手术或肠切除术更强。此外，日间疝、乳腺、甲状腺或甲状旁腺手术后，衰弱与并发症几率增加3倍以上有关。
并发症在衰弱患者中很常见，发生率50％。最近的系统评价已将衰弱视为老年患者术后并发症的最强危险因素。谵妄在老年手术患者中也很常见，根据手术的类型和紧急程度，谵妄的发生率估计在10-50％。衰弱是大手术后发生谵妄的重要危险因素（OR=4.1），在最近的系统评价中，只有谵妄史才超过其与谵妄发生率的关联强度。
现有证据表明衰弱是不良功能预后的有力预测指标。尽管老年人高度重视生存，但是预期功能和生活质量在急性疾病的发生中可能更为重要。不幸的是，围手术期衰弱研究很少评估这些以患者为中心和患者报告的结局，甚至更低的比例提供了具有临床意义的信息。
术前对衰弱的评估
为改善衰老患者的结局，围手术期临床医生必须首先常规地在手术前识别衰弱。但是，尽管有来自专业协会，国家机构和多学科小组的指南建议将衰弱评估作为最佳实践，目前几乎没有证据表明在术前管理中经常进行衰弱性评估，迫切需要增加常规的脆弱性评估应用。近期的证据将常规的脆弱性评估进一步突显出来，该证据将术前的脆弱性评估（以及随后与围手术团队的沟通）与对年老体弱患者人术后结局的改善联系起来。术前衰弱评估存在许多障碍。这些问题包括：文献中所描述的数十种衰弱评估工具缺乏明确性；时间压力使得无法在已经繁忙的术前诊所中进行进一步的检查或评估。需要针对某些衰弱程度的专业评估或仪器评分，以及其他考虑。我们建议，应根据准确性（即预测结果的好坏）和可行性（即术前常规使用的实用性）的考虑，来选择衰弱工具。
围术期临床研究中采用的衰弱评估工具
我们确定了至少40种衰弱评估手段或替代措施，这些手段已在术前的临床环境中使用。研究最好的工具包括FP，CFS（针对累积赤字脆弱指数[FI]的临床适应性研究），FI（累积赤字脆弱模型的直接应用）埃德蒙顿脆弱量表（EFS；累积赤字FI的简化版）（见表）。
围手术期临床医生在选择要使用的衰弱工具时必须考虑其术前评估的具体特征和相关过程，因为支持单个工具预测优势的证据非常有限。但是，现有数据确实表明，在预测患者和整体的重要结局时，CFS可能会在一定程度上改善区分度和校准度，而可行性数据一致地将CFS用作术前评估时是一种简单实用的工具。
针对衰弱老年手术患者改善转归
术前衰弱评估有助于帮助评估相对同质和高风险的老年手术群体；
早期证据表明，评估状况并将衰弱状态告知围手术期团队本身可以改善结局；
我们建议，衰弱性评估最有可能代表了将风险分层与高危老年手术患者围手术期优化联系起来的第一步，这一陈述反映了衰弱性的潜在多维性质；
来自非手术老年人群的证据表明，通过区分导致衰弱的主要潜在因素可以改善预测的准确性。因此，一旦识别出了衰弱，就可以通过使用简单的经过验证的筛查测试，突出促进衰弱的因素（例如，体能表现、营养、认知行为、心理健康）。这应该使术前临床医生能够将评估与合理的并基于证据的优化策略联系起来，并支持将来对术前衰弱的老年人进行优化的研究。
未完待续
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