妇产主治医师?病理妊娠
大纲要求
（一）流产
（二）异位妊娠
（三）早产
（四）妊娠期高血压疾病
（五）妊娠期肝内胆汁淤积症
（六）妊娠剧吐
（一）
流产1.流产
我国将妊娠不足28周、胎儿体重不足g而终止称流产。妊娠12周前终止称为早期流产；妊娠12周至不足28周终止称为晚期流产。
2.流产病因
（1）胚胎因素染色体异常是早期流产最常见的病因。
（2）母体因素：①全身性疾病：孕妇患严重感染、高热等全身性疾病，严重感染导致胎儿死亡，严重贫血、心力衰竭引发胎儿缺氧，孕妇患慢性肾炎、高血压致胎盘梗死。②生殖器官异常；③内分泌异常：*体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病等，均可导致流产；④强烈应激：手术、直接撞击腹部、性交过频或精神创伤均可导致流产。
（3）免疫功能异常：妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可导致流产。
（4）环境因素：过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质，均可能引起流产。3.流产临床表现：主要是停经后阴道流血和腹痛。
流产临床类型
（1）先兆流产：妊娠28周前先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛。妇科检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。
（2）难免流产：先兆流产阴道流血增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。
（3）不全流产：部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。
（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。
诊断
1、应与其他自然流产阶段进行鉴别
（1）难免流产：阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，子宫大小与停经周数基本相符或略小。
（2）不全流产：部分妊娠物排出宫腔，妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。
（3）完全流产：妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐消失，腹痛逐渐消失，妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。
2、与其他阴道出血疾病鉴别
（1）异位妊娠：也可表现为停经、腹痛、阴道流血，妊娠β-HCG阳性。但常有慢性盆腔炎病史，查体子宫小于停经月份，附件区可扪及包块，压痛显著，血β-HCG往往低于正常宫内妊娠，在48小时血β-HCG的增加亦不足66%。B超检查宫腔内无妊娠囊，宫旁一侧见边界不清、回声不均一的混合性包块，必要时可以行腹腔镜检查，如见输卵管膨大、增粗、呈紫蓝色可确诊。
（2）葡萄胎：也可有停经史、早孕反应和阴道流血等症状。但有如下特点：妊娠早期出血，排出葡萄状组织，子宫明显大于停经月份；实验室检查可见血、尿β-HCG异常增高；妊娠12周后，应用Doppler仪未探及胎心音；可并发妊娠剧吐、子痫前期或甲状腺功能亢进症。B超检查子宫内不见胎芽和胎盘，而见“落雪状图像”，在部分葡萄胎者，可见胎儿及胎囊。
（3）子宫肌瘤：也可有阴道出血、下腹部疼痛，常伴随贫血症状。出血一般为周期性出血，可见白带增多，腹部包块等，无停经史。B超检查可见子宫增大，形状不规则，且可显示肌瘤数目、部位、大小。
（4）宫颈出血性疾病：如宫颈炎、宫颈结核、宫颈上皮内瘤变及宫颈癌，可表现为不规则的阴道流血，或常有血性分泌物流出，但无妊娠征象，阴道检查可见宫颈部位有出血病灶。对于宫颈上皮内瘤变及宫颈癌，行宫颈细胞学检查或宫颈组织检查可确诊。
处理原则：
1.积极寻找病因，若能纠正者，应于孕前给予适当的治疗。
2.对原因不明的习惯性流产妇女，当有怀孕征兆时，可按*体功能不足给予*体酮治疗，10～20mg肌内注射，当确诊妊娠后，继续给药至妊娠10周或超过以往发生流产的月份；卧床休息，补充维生素及微量元素；孕期定期测定血HCG，监护胚胎发育。
3.对有染色体异常者再次妊娠时，必须作产前诊断，胎儿异常者应终止妊娠。
4.对宫颈内口松弛者，可于妊娠14～16周行宫颈环扎术。稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未排出者。妇科检查宫口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。处理前先检查血常规和凝血功能。若凝血功能正常，可先口服雌激素提高子宫敏感性。子宫小于12周者，可行刮宫术。子宫大于12周者，应用缩宫素、前列腺素或依沙吖啶引产。如凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后再引产或刮宫。必要时应转诊，由有经验的妇科医师处理。
（二）
异位妊娠诊断和鉴别诊断
1.早期妊娠流产流产腹痛多较缓和，部位多在下腹中央，阵发性，一般阴道流血量多。阴道流血多少与全身失血症状相符合，有时可见绒毛排出。腹部无压痛或稍有压痛，一般无反跳痛，无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛，后穹隆不饱满，子宫大小与闭经月数相符，子宫旁无包块。血尿HCG阴性，B超检查宫腔内见妊娠囊，或排除组织见到绒毛。
2.急性输卵管炎无闭经史及早孕现象，无休克征。体温升高，腹肌紧张，下腹两侧均有压痛。阴道检查后穹隆不饱满，子宫正常大，两侧附件处常有增厚、包块及压痛，有时一侧显著。后穹隆穿刺有时可抽出脓液。白细胞及中性分类高，妊娠试验阴性。特别是出血性输卵管炎，不仅有下腹部压痛反跳痛，且有时可出现移动性浊音。后穹隆穿刺可抽出新鲜血液，术前难以鉴别，往往剖腹术后才明确诊断。
3.急性阑尾炎无闭经及早孕现象，无阴道流血。腹痛多由上腹部开始，然后局限于右下腹部，常伴有恶心、呕吐，无内出血症状。检查右下腹肌紧张，阑尾点压痛反跳痛，无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛，子宫正常大。妊娠试验阴性，可有发热，白细胞计数增多。
4.卵巢囊肿蒂扭转有腹部包块史，如扭转自行缓解，腹痛为一过性；扭转后形成囊内出血，则腹痛呈持续性，但压痛、反跳痛仅局限于包块上及其周围。无移动性浊音。阴道检查子宫旁有压痛性囊肿。无闭经史及早孕现象，无阴道流血史，但应注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭转。
5.*体破裂多发生在月经前期，且往往发生在性交之后，而无闭经及早孕现象，无阴道流血，腹痛性质及体征同输卵管妊娠破裂，妊娠试验阴性，B超检查见附件区包块。
6.巧克囊肿破裂该疾病多发生在年轻妇女，易发生自发破裂，引起急性腹痛，但无闭经及早孕现象，无阴道流血。过去史可能有渐进性痛经，有盆腔包块史。检查见下腹部有压痛及反跳痛，宫骶韧带可触及触痛结节，患侧附件区压痛，既往发现的包块消失。B超检查见后穹隆积液，可穿刺出巧克力样液体。
治疗
对输卵管妊娠的治疗，历来主要方法是手术，近10余年来由于高敏感度放免测定β-hCG及高分辨B超和腹腔镜的开展，异位妊娠早期诊断率显著提高，因此临床上一般采用保守手术及药物治疗。
1.手术疗法
（1）输卵管切除术无论是流产型或破裂型输卵管妊娠，输卵管切除可及时止血，挽救生命，在已有子女不再准备生育的妇女，可同时行对侧输卵管结扎。在需要保留生育能力的妇女，如果输卵管病灶太大，破口太长，损及输卵管系膜及血管，和（或）生命指征处于严重状态时亦应作输卵管切除。在行保守性手术中，输卵管出血，无法控制应当立即切除输卵管。
（2）保守性手术原则上是去除输卵管妊娠物，尽可能保留输卵管的解剖与功能，为日后宫内妊娠创造条件。年轻女，,本次输卵管妊娠为首次妊娠；无子女已经切除一侧输卵管。应做输卵管切开清除胚胎术。上述各种手术的术式均可采用腹腔镜和开腹手术两种方式，开腹手术较为直观，可在直视下进行上述操作，而腹腔镜则创伤较小，但需要相关设备和操作人员的熟练技术。
2.药物治疗甲氨蝶呤主要是用于输卵管妊娠未破裂型，输卵管浆膜完整，无活动性出血，输卵管妊娠产物处直径3～4cm，腹腔中血液ml，β-hCGmIU/ml，生命体征稳定、年轻、要求生育者。用药方法：
①MTX口服，临床很少应用；
②MTX肌内注射；
③MTX-CF方案，甲酰四氢叶酸（CF），CF可逆转MTX*性不良反应，为目前最常用方法；
④MTX局部注射，在超声波引导下用MTX注入孕囊；或腹腔镜直接注视下输卵管内注射。药物疗法过程中必须严密观察腹痛，生命体征，及药物*性不良反应。并用β-hCG及B超监测输卵管局部情况。
（2）其他部位妊娠（卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠）
异位妊娠都包括哪些部位的怀孕？最常见的宫外孕是输卵管妊娠。输卵管妊娠：当胚胎并没有向输卵管两端移动，而是在原地开始发育并且着床，就是输卵管妊娠。输卵管妊娠的部位可能在输卵管的峡部、间质部、壶腹部和伞端。输卵管肌层很薄也没有弹性，不能随着胎儿的长大而延展，当有一天胚胎长到超过了输卵管肌层延展的极限时，输卵管破裂了。输卵管不同部位的怀孕，发生破裂的时间不同，出血量也不同。输卵管间质部肌层比较厚血管更丰富，发生破裂时间比较晚，大约在怀孕60天左右，出血量也比较多，常引起失血性休克。而峡部因为管腔狭窄比较早发生症状，壶腹部管腔较为宽阔发生症状比较晚。大约80-90%的宫外孕是输卵管妊娠，而另外10-20%的怀孕部位都更加出乎意料。
宫角妊娠：胚胎沿着输卵管向宫腔内移动但刚刚进入宫角就停下脚步在此着床，叫做宫角妊娠。宫颈妊娠：进入宫腔的胚胎如果有选择困难综合征，一直寻找最合适的地方，可能在选择中错失良田。胚胎是不能走回头路的，最终扎根在宫颈管内部，叫做宫颈妊娠。
残角子宫妊娠：还有一种比较特殊的宫外孕是残角子宫妊娠。残角子宫是一种子宫畸形。子宫发育过程中一半发育成残角，残角有一小孔与宫腔相通。残角子宫肌层很厚但有缺乏弹性，大约会在停经3-4个月时发生症状。一旦残角子宫妊娠破裂，出血多且急，很凶险。
子宫剖宫产瘢痕妊娠：剖宫产切口如果愈合不良形成憩室也会为胚胎留下一个坑。胚胎在移动过程中一不小心掉进这个坑中就难以自拔，只好在此生根发芽，这叫做子宫剖宫产瘢痕妊娠。宫角妊娠、宫颈管妊娠、残角子宫妊娠、剖宫产疤痕妊娠虽然都着床在子宫上，但不是在最适合妊娠的宫腔内，不能称作宫外孕但都可以称作异位妊娠。腹腔妊娠：胚胎沿着输卵管运动，但是南辕北辙方向错了，掉入茫茫腹腔中，继续发育而成为腹腔妊娠。
最常见的腹腔妊娠是大网膜妊娠。大网膜上有丰富的血管，质地柔软胚胎着床后很容易获得营养。除了大网膜，胚胎也极易种植在子宫的表面、膀胱的表面、肠管表面。而通常情况是胎盘较大，可能子宫、大网膜、膀胱、肠管都会搭上边。腹腔妊娠当然也很危险。
（三）
早产原因
1.孕妇因素
（1）合并急慢性疾病，如病*性肝炎、急性阑尾炎、慢性肾炎等。
（2）子宫畸形、宫颈内口松弛等。
（3）医源性因素：妊娠合并症，如妊娠期高血压疾病、前置胎盘及合并内外科疾病等，病情需要提前终止妊娠。
2.胎儿、胎盘因素：多胎妊娠、羊水过多、胎膜早破等。
3.宫内感染：早产的绒毛膜羊膜炎发生率明显高于足月产，宫内感染的主要途径为阴道和宫颈的上行感染。
4.原因不明：约有20％的早产原因不明。
临床表现及诊断
临床表现：早产的主要临床表现是子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，其过程与足月临产相似，胎膜早破较足月临产多、宫颈管先逐渐消退，然后扩张。临床上，早产可分为先兆早产和早产临产两个阶段。先兆早产指有规则或不规则宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短。早产临产需符合下列条件：①出现规则宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），伴有宫颈的进行性改变；②宫颈扩张1cm以上；③宫颈展平≥80%.诊断早产一般并不困难，但应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别，生理性子宫收缩一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张等改变。
治疗
1.一般治疗卧床，吸氧等。
2.药物治疗宫缩抑制剂，控制感染，预防新生儿呼吸窘迫综合征。
3.分娩处理临产后慎用呼吸中枢抑制药；侧切防新生儿颅内出血。
（四）
妊娠期高血压疾病1.多发群体
孕妇年龄≥40岁，子痫前期病史，抗磷脂抗体阳性，高血压病史，肾脏病史，糖尿病史，初次产检时BMI≥28g/㎡，子痫前期家族史（母亲或姐妹），多胎妊娠，本次妊娠为首次怀孕，妊娠间隔时间≥10年，孕早期收缩压≥mmHg或舒张压≥80mmHg。其他易发生妊娠期高血压疾病的人群还有：易栓症，孕前血甘油三酯升高，社会经济地位低，心血管疾病家族史，药物滥用（可卡因/甲基苯丙胺），妊娠间隔时间7.4L/分，孕妇血尿酸升高等。
2.症状
（1）高血压血压≥/90mmHg是妊娠期高血压疾病的临床表现特点。血压缓慢升高时患者多无自觉症状，于体检时发现血压增高，或在精神紧张、情绪激动、劳累后，感头晕、头痛等；血压急骤升高时，患者可出现剧烈头痛、视力模糊，心悸气促，可引起心脑血管意外。重度子痫前期患者血压继续升高，出现严重高血压≥/mmHg。
（2）蛋白尿尿蛋白可随着血管痉挛的变化在每一天中有所变化。重度子痫前期患者尿蛋白继续增加，出现大量蛋白尿，尿蛋白定性≥（++），或24小时尿蛋白定量≥2g。
（3）水肿可表现为显性水肿和隐性水肿。显性水肿多发生于踝部及下肢，也可表现为全身水肿。特点为休息后不消失，或突然出现，迅速波及全身甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。隐性水肿是指液体潴留于组织间隙，主要表现是体重的异常增加。
主要脏器病理组织学变化
妊娠期高血压基本病理变化为全身小动脉痉挛、内皮损伤及局部缺血，导致全身脏器血流不畅，微循环供血不足，组织器官因缺血缺氧而受损，严重时导致各脏器坏死，功能障碍。
1.胎盘：先兆子痫时胎盘本身无变化。但子宫肌层和蜕膜部位的螺旋小动脉痉挛、粗细不均、管腔变细，呈急性粥样硬化，管径减小导致绒毛间隙血窦缺血、胎盘血窦量明显减少，从而影响胎儿生长发育。
2.脑：脑小动脉痉挛脑组织缺血，水肿可致脑水肿，严重时形成脑疝在MAP≥mmHg时，脑血管自身调节功能丧失。脑微血管内血栓形成可致限局性或弥漫性脑梗死。当血管破裂时，可有脑出血。
3.心脏：因小血管痉挛外周阻力增加，心脏后负荷增加，心率加快，有效循环减少。
4.肾脏：肾小动脉痉挛，使肾血流量减少。肾缺血缺氧产生大量肾素，致AngⅡ增多，血压进一步升高。肾缺氧还使肾小球肿胀，滤过功能减退，体内代谢废物如尿素氮和尿酸排出减少，而在体内蓄积。
5.肝脏：肝小动脉痉挛组织缺血缺氧，肝细胞损害，可出现血清谷丙转氨酶升高，重者发生*疸。
6.凝血机制异常：正常妊娠末期血液处于高凝状态。重度先兆子痫时，由于严重血管痉挛致使各脏器缺血缺氧、血管内皮细胞和血管内红细胞破坏，不仅PGI2合成下降，大量凝血物质进入血液循环，消耗母体的凝血因子和血小板。胎盘缺血释放大量凝血物质以及血液浓缩、高脂血症等均影响加重了DIC.
辅助检查
实验室检查
1、血液检查包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血小板计数、凝血功能、电解质等。
2、尿液检查尿比重＞1.提示尿液浓缩，尿蛋白（+）时尿蛋白含量约mg/24h；尿蛋白（+++）时尿蛋白含量约5g/24h。尿蛋白检查在严重妊娠期高血压疾病患者应每2日一次或每日检查。3、肝肾功能测定肝细胞功能受损时ALT、AST升高。可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球比值倒置。肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。其他辅助检查1、眼底检查眼底改变是反映子痫-子痫前期病变程度的重要标志，对估计病情有重要意义。眼底的主要改变为视网膜小动脉痉挛，动静脉管径之比可由正常的2:3变为1:2，甚至1:4。严重时可出现视网膜水肿、视网膜脱离或有棉絮状渗出物及出血，患者可出现视物模糊或突然失明。2、损伤性血流动力学监测当子痫-子痫前期患者伴有严重的心脏病、肾脏疾病、难以控制的高血压、肺水肿以及不能解释的少尿时，可以监测孕妇的中心静脉压或肺毛细血管楔压。
3、其他检查如心电图、B超等。疑有脑出血可行CT或MRI检查。
鉴别诊断
1、妊娠期发生抽搐子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。鉴别主要依靠病史、临床表现、影像学检查、血液检查等。另外，妊娠期高血压疾病本身并发症——脑血管意外，包括脑出血、脑梗死、脑水肿。妊娠期高血压疾病死亡的主要原因是脑血管意外，死于子痫的孕产妇尸检80%有脑出血，并且缺血与出血同时存在。脑实质出血轻者仅见淤点，重者呈大片状，出血部位多见于双顶叶、枕叶皮质及皮质下区，其次为基底节和矢状窦，血液还可流入脑室系统。临床表现与出血部位密切相关。一般脑梗死发病呈亚急性可慢性，意识障碍不明显，可有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状。子痫是颅内出血最常见的原因，发生子痫前常有额部剧烈搏动性疼痛，使用镇静剂无效，伴有兴奋、反射亢进，以后发生抽搐，注意抽搐发生后的无偏瘫、喷射性呕吐、失明和长时间昏迷，如出现上述症状，应怀疑有脑出血，可行CT或MRI检查确诊。
2、慢性肾炎合并妊娠在妊娠期血压升高的孕妇中，除妊娠期高血压疾病以外，还有慢性肾炎合并妊娠。主要的鉴别点在于：慢性肾炎合并妊娠的患者往往会有肾炎的病史，实验室检查先有蛋白尿、肾功能的损害，然后出现血压升高，结束妊娠以后肾功能损害和蛋白尿依然存在。
对母儿的影响
（一）对母亲的影响：i.心功能正常者可适应变化，不正常者可能心衰。ii.高血压合并妊娠：高血压脑病，心衰，肾功能不全，视网膜出血，渗出。iii.能否妊娠足月取决于
1.心功能III级多没有问题，IIIIV级心衰机会增多；
2.类型，风心病比先心病预后差；
3.血管病变程度和脏器的功能状态；4.年龄；5.心衰病史；6.环境因素。
（二）对胎儿影响i.缺氧导致宫缩：造成早产，胎儿窘迫，胎死宫内；ii.胎盘功能低下：胎儿生长受限，流产，胎盘早剥。
预测性诊断
（1）妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至妊娠37周终止妊娠。
（2）重度妊娠期高血压及重度子痫前期者①妊娠不足26周的孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠。②妊娠28周~34周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠。③妊娠34周的孕妇，存在威胁母儿的严重并发症和危及生命者，应考虑终止妊娠。④妊娠34周的孕妇虽孕妇病情稳定，存在胎儿生长受限并伴有脐血流异常及羊水过少者考虑终止妊娠。
（3）子痫，控制病情后即可考虑终止妊娠。
（4）出现子痫前期的严重并发症。
（5）重度子痫前期发生母儿严重并发症者，需要稳定孕妇状况后尽早终止妊娠。
（6）当存在孕妇器官系统受累时，评定孕妇器官累及程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合考虑终止妊娠时机。
（7）对已经发生胎死宫内者，可在稳定病情后终止妊娠。
（五）
妊娠期肝内胆汁淤积症病因
目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。1.妊娠期胎盘合成雌激素孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可能导致ICP的发生。临床研究认为，雌激素不是ICP致病的惟一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。2.遗传与环境因素流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季发生率高于夏季，且在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中ICP发生率明显增高，表明遗传与环境因素在ICP发生中起一定作用。3.药物一些减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。
母儿的影响
1.对孕妇的影响ICP患者伴发明显的脂肪痢时，脂溶性维生素K的吸收减少，可导致产后出血。
2.对胎儿、新生儿的影响胆汁酸可以通过胎盘，胆汁酸*性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高。胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产或孕妇羊水污染。此外，尚有胎儿生长受限、妊娠晚期不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后遗症等。
临床表现及诊断
1.瘙痒几乎所有患者初发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒，约80%患者在30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。这种瘙痒症状平均约3周，亦有达数月者，于分娩后数小时或数日内迅速缓解、消失。
2.其他症状严重瘙痒时引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲减退等。
3.体征四肢皮肤可见抓痕；10%～15%患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度*疸，部分病例*疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日内消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。ICP孕妇无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。
治疗
治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，重点是胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施。
1.一般处理适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸、胆红素。
2.药物治疗能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善的药物有：
（1）腺苷蛋氨酸治疗ICP的首选药物。该药可防止雌激素升高所引起的胆汁淤积，保护雌激素敏感者的肝脏。临床中可改善ICP的症状，延缓病情进一步的发展。
（2）熊去氧胆酸服用后抑制肠道对疏水性胆酸重吸收，降低胆酸，改善胎儿环境，从而延长胎龄。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。
（3）地塞米松可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁淤积；能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解甚至消失。
（4）苯巴比妥此药可诱导酶活性和产生细胞素P，从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状。
3.产科处理
（1）产前监护从孕34周开始每周行无刺激胎心监护（NST）试验，必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿缺氧。NST、基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿缺氧的指标。每日数胎动，若12小时内胎动少于10次，应警惕胎儿宫内窘迫。定期超声检查，注意有无羊水过少。
（2）适时终止妊娠孕妇出现*疸，胎龄已达36周、无*疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。应以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。
（六）
妊娠剧吐概念
孕妇在早孕时出现头晕、倦怠、择食、食欲不振、轻度恶心呕吐等症状，称为早孕反应，多不需特殊治疗，在妊娠12周前后自然消失。少数孕妇早孕反应严重，恶心呕吐频繁，不能进食，以至发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，称妊娠剧吐。
病因
尚不明确。多认为与血中hCG水平升高有关，但个体差异较大，不一定与hCG水平成正比。还可能与精神及社会因素有关。
临床表现
妊娠剧吐发生于妊娠早期至妊娠16周之间，多见于年轻初孕妇。一般停经40日左右出现早孕反应，逐渐加重，直至频繁呕吐，不能进食。呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。严重呕吐可引起失水及电解质紊乱，并动用体内脂肪，使其中间产物丙酮聚积，引起代谢性酸中*。患者体重明显减轻、面色苍白、皮肤干燥、脉搏弱、尿量减少，严重时出现血压下降，引起肾前性急性肾衰竭。妊娠剧吐可导致两种严重的维生素缺乏症：
1.维生素B1缺乏可导致Wernicke综合征，临床表现为中枢神经系统症状，即眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，死亡率达50%。
2.维生素K缺乏可导致凝血功能障碍，常伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出血，甚至视网膜出血。
鉴别诊断
妊娠呕吐主要应与葡萄胎、甲亢及可能引起呕吐的疾病，如肝炎、胃肠炎、胰腺炎、胆道疾病等相鉴别。有神经系统症状者应与脑膜炎和脑肿瘤等鉴别。
处理
约有半数以上妇女在怀孕早期会出现早孕反应，包括头晕、疲乏、嗜睡、食欲不振、偏食、厌恶油腻、恶心、呕吐等。症状的严重程度和持续时间因人而异，多数在孕6周前后出现，8～10周达到高峰，孕12周左右自行消失。轻度恶心呕吐是早孕期常见症状，饮食少量多餐，服用维生素B6常可缓解。妊娠剧吐患者应住院治疗，禁食2～3日，根据化验结果，明确失水量及电解质紊乱情况，酌情补充水分和电解质。每日静脉滴注葡萄糖液和林格氏液，加入维生素B6、维生素C、氯化钾等。维持每日尿量在毫升以上。并给予维生素B1肌肉注射。营养不良者可静脉给予脂肪乳和氨基酸等。一般经上述治疗2～3日后，病情多可好转。孕妇可在呕吐停止、症状缓解后，试进少量流质饮食，若无不良反应可逐渐增加进食量，同时调整补液量。多数妊娠剧吐的孕妇经治疗后病情好转，可以继续妊娠。如果常规治疗无效，出现持续*疸、持续蛋白尿、体温升高，持续在38℃以上、心动过速（≥次/分）、伴发Wernicke综合征等危及孕妇生命时，需考虑终止妊娠。
（高频考点）
1．输卵管壶腹部妊娠，其最常见的结局是：
A.输卵管妊娠流产
B．输卵管妊娠破裂
C．胚胎可发育至3个月以上
D．易继发盆腔感染
E．最易继发腹腔妊娠
答案：A
2．急性宫外孕的最主要症状是：
A．短期停经史
B．早孕反应
C．突然腹痛
D．阴道不规则流血
E．出现晕厥
答案：C
3．确诊为输卵管妊娠破裂、失血性休克，应采取的紧急措施是：
A.用升压药物
B.输血
C.立即剖腹探查
D.纠正休克后手术
E.边抗休克，边开腹手术
答案：E
4．关于输卵管妊娠下列哪项是正确的？
A.必然有停经史
B.妊娠试验阴性可排除输卵管妊娠
C.后穹窿穿刺阴性可排除输卵管妊娠
D.迟早一定发生内出血，均陷入休克
E.病程迁延较久者，可因凝固血液与周围器官粘连形成包块
答案：E
5．输卵管妊娠最常见的原因是：
A.输卵管发育异常
B.子宫内膜异位症
C.慢性输卵管炎
D.输卵管结扎手术后
E.宫内节育器放置后
答案：C
6．异位妊娠常见的着床部位是：
A.卵巢B.输卵管C.子宫颈D.子宫角E.腹腔
答案：B
7．输卵管妊娠的发病部位最多见于
A.输卵管峡部
B.输卵管壶腹部
C.输卵管伞部
D.输卵管间质部
E.输卵管峡部、壶腹部之间
答案：B
8.输卵管妊娠时判断胚胎死亡的可靠依据是
A.早孕反应减轻
B.阴道少量流血
C.下腹痛减轻
D.阴道排出蜕膜管型
E.尿妊娠试验阴性
答案：E
9.关于输卵管妊娠的临床表现，下列哪项正确？
A.根据临床表现，应与卵巢*体破裂相鉴别
B.壶腹部妊娠的发生率低于峡部妊娠
C.阴道后穹窿穿刺抽出的血液滴在纱布上可见红晕
D.有时可见类似过度分泌型的子宫内膜
E.腹肌紧张程度较急性阑尾炎明显
答案：A
10.输卵管妊娠和阑尾炎的主要鉴别点是
A.右下腹疼痛
B.下腹反跳痛明显
C.停经
D.白细胞增多
E.停经阴道少量流血伴休克
答案：E
11.鉴别诊断输卵管妊娠流产与*体破裂，下列哪个项目比较可靠？
A.有无停经史
B.后穹窿穿刺
C.Ｂ型超声检查
D.血妊娠试验（β－ＨＣＧ检查）
E.有无阴道流血
答案：D
12.诊断异位妊娠，下列哪项指标最可靠？
A.病史，腹部检查及阴道检查
B.后穹窿穿刺
C.尿妊娠试验
D.B型超声检查
E.腹腔镜检查
答案：E
13.输卵管妊娠破裂的原因是：
A．输卵管管壁薄，缺乏蜕膜及粘膜下组织，孕卵植入受限
B．孕卵绒毛侵蚀，穿透管壁
C．孕卵死亡机化，与周围组织粘连
D．胎盘绒毛种植于腹腔脏器
E．子宫内膜蜕膜样变，无绒毛
答案：B
14.早期诊断输卵管妊娠很有价值的方法是：
A．B型超声
B．妊娠试验
C．后穹隆穿刺
D．腹腔穿刺
E．腹腔镜
答案：B
15.输卵管妊娠时，那种情况应立即手术治疗？
A.妊娠试验阳性
B.后穹窿穿刺抽出血液
C.阴道持续流血
D.休克
E.一侧附件触及包块
答案：B
[A2型题]
16.女，30岁，因停经42天，少量阴道流血2天，行吸宫术，吸出少量组织，病检报告为“蜕膜组织”，首先应考虑何种疾病？
A.子宫性闭经
B.月经期子宫内膜
C.先兆流产
D.月经失常
E.输卵管妊娠
答案：E
17.24岁，10天前因停经41天，妊娠试验阳性，行吸宫流产术，今晨突然晕倒在地，体温37.5℃，血压75/52.5mmHg，脉搏次/min，下腹压痛及反跳痛明显，阴道少量流血，宫颈举痛明显，宫口闭，子宫稍大、稍软，右侧似有一包块边缘不清，有压痛。查白细胞10×/L，中性粒细胞0.70，最准确的诊断是
A.人工流产不全
B.流产后右附件炎
C.右输卵管妊娠破裂
D.宫颈粘连
E.急性阑尾炎
答案：C
[A3型题]
（18-20共题干）患者33岁，停经35天，以突发左下腹撕裂样痛1小时就诊，现腹痛渐加重，发冷，Bp80/40mmHg，P次/分，全腹压痛、反跳痛阳性，移动浊音阳性。妇科检查：宫颈举痛，子宫稍大、软，漂浮感，双附件区压痛，左侧明显，未触及包块。
18.最简便又最能帮助迅速确立诊断的检查方法是：
A．B型超声
B．妊娠试验
C．腹腔镜检查
D．诊断性刮宫
E．后穹隆穿刺
答案：E
19.此患者最可能的诊断是：
A．流产合并感染
B．急性输卵管炎
C．输卵管妊娠破裂
D．急性阑尾炎
E．完全流产
答案：C
20.对于该患者，最恰当的处理方法是：
A．纠正休克后手术
B．立即进行开腹探查
C．纠正休克同时手术
D．输血
E．中药活血化瘀治疗
答案：C
你做对了吗？
一周执业医师复习大纲1、正常产褥
2、病理妊娠
3、妊娠合并症
4、妊娠合并性传播疾病
5、异常分娩
?END?
戳“阅读原文”