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诚信为本·仁义百年
62岁周嗲，4医院做了直肠癌Dixons手术，四年来一直没有规律的进行内科综合治疗。近期，周嗲出现大便带血、变细，医院通过肠镜检查发现距离肛缘4cm处可见环周肿块，医生考虑是术后局部复发，术前肿瘤分期是T2N0M0。完善相关术前准备后，医院普外科四病区副主任谢建红主刀并带领团队为周嗲再次实施腹腔镜下直肠癌TME手术。
手术中情况比手术前预期要困难，术中盆底粘连紧密，骶前间隙与乙状结肠系膜，直肠固有筋膜有融合，二次手术瘢痕粘连解剖间隙不清。肿瘤根治切除同时又要考量保护好盆腔自主神经，如果一旦损失术后患者排尿及性功能均有不同程度影响。本着这个理念，手术只能步步为营，尽量减少出血，肿瘤标本切除后，留下一个难题，盆底缺损严重，盆底腹膜瘢痕挛缩已经无法缝合，男性患者亦无可利用的子宫重建。怎么办？
盆底腹膜是腹腔内的腹膜经骨盆入口向下移行于盆腔内的腹膜，并被覆于盆腔各壁和盆腔脏器，形成许多皱襞和各个陷凹，具有保护固定盆腔脏器及避免小肠嵌入盆底的作用，直肠癌术后需切除盆腔部分腹膜及直肠，甚至扩大盆底组织切除，如全盆切除，术后存在巨大腔隙缺损，术后早期易出现切口感染、积液、积血、小肠粘连于盆底导致肠梗阻二次手术干预，部分需放射治疗肿瘤患者甚至可能导致严重放射性肠炎。由此可见，盆底重建非常必要，对患者早期恢复及减少放射性肠炎方面，均有重要意义。
普外科四病区胡乐书主任、谢建红副主任带领微创团队利用小肠系膜封堵骨盆入口，成功为周嗲实施了骨盆入口封堵。见下图（1、2、3）
图1
图2
图3
NO.1
如何关闭盆底腹膜？
重建盆底腹膜包括三个方面：缝合关闭，填充以及封堵。
NO.1：
直接对合首先，在切开盆底腹膜的时候，应该有意识多保留一些侧壁腹膜，在不影响肿瘤根治原则的前提下，反折上侧腹膜应该尽量靠近肠管切开，可以减少缝合过程中的张力；其次，若遇到缝不上的情况，可在张力较大的地方两侧适度切开腹膜，缓解张力。建议使用prolene缝线（连续缝合10针以上可收紧），缝合间距0.8-1cm。逐针拉紧或缝2-3针拉紧可能引起腹膜皱缩，使未缝合的边缘张力加大；若先缝成纺锤形，再一次性收紧缝线，可使张力均衡传递到每一针，减小腹膜撕开的可能性。
NO.2:
“Y”型重建最好采用prolene线，避免不停去收紧缝线，可将张力均衡分配到每一针。提供暂时的盆腔隔绝，容许盆内脏后移，缩小死腔。减轻小肠与盆腔的粘连程度。
NO.3:
膀胱腹膜翻瓣适用于盆腹膜缺损大，缝合张力大，或盆壁僵硬的患者，尤其是放疗后。注意保留腹膜下的小血管保存血运，使用电切。可将flap顶点与骶骨先固定一针。
NO.4：
生物补片。人工生物补片的重建为越来越多的人所重视和应用，亦取得良好效果，但补片相对较贵，术后存在感染生物不相容风险。
NO.2
如何填充盆底缺损？
NO.1：
大网膜覆盖填充。部分患者大网膜组织有限，填充效果不佳，限制了其应用。
NO.2：
尿管球医院胃肠外科李剑教授介绍了一种方法，术中采用尿管球囊填充盆腔缺损，以防止小肠过早坠入盆腔：经会阴部置入尿管若干，其球囊可以填充盆腔缺损，还起到引流作用。见下图。
NO.3
如何封堵骨盆入口？
小肠系膜封堵可靠易行，临床实用性强。女性患者利用子宫封堵亦是可行。
医院普外科四病区医疗团队对小肠系膜封堵骨盆入口方法的成功应用，为减少术后并发症提供了强有力保障，也给更多有需要患者送去了福音。
普外科四病区简介
普外科四病区———普腹微创外科专业开展腹部外科各种疾病的微创手术，腔镜技术在益阳市处于领先地位，开展项目多、广且技术成熟，在肝胆胰胃肠疝等疾病的微创治疗上已达省内先进水平。
医院普外科四病区———普腹微创外科位于外科大楼17楼，病区环境整洁、明亮。科室现有医护人员24人，其中主任医师3人，副主任医师2人，其中包括硕士研究生7人，全科共有中共*员9人。科室医护人员均定期分批送往国内名校名院培训学习，是一支理论功底扎实、临床经验丰富的腹腔镜专业技术人才团队。
科室开设床位60张，配备抢救室，换药室，另设示教室，操作训练室，设施齐全，设备完善，拥有3D腹腔镜、4K高清腹腔镜、美国强生超声刀、能量平台、氩气刀、血管束闭合系统（ligasure）等一批高端手术设备。
目前科室采用腹腔镜技术开展的特色诊治项目有：
1、肝胆疾病：肝胆结石、胆囊息肉、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆总管结石；胆囊肿、肝脓肿、肝内外胆管结石、肝脏肿瘤、脾脏及胰腺疾病需要外科手术者。
2、胃肠疾病：急性、慢性阑尾炎；胃十二指肠溃疡、胃肿瘤、食道反流；结直肠肿瘤；肠粘连、肠梗阻；腹部肿瘤；急性消化道穿孔或者出血；不明原因的慢性腹痛。
3、疝疾病：腹股沟斜疝、腹股沟直疝、食道裂孔疝、切口疝、各类复发疝特别是传统开刀后的复发疝或切口疝等。
健康所系，性命相托，病人的满意是医护人员最大追求。普外科四病区———普腹微创外科将本着“仁爱、审慎、创新”管理模式，转变服务理念，创新技术，与时俱进，为广大患者提供优质有温度医疗服务。
校对
叶 琳陈桃花
审核
汤迪*田海清谢力全王 颖
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